Nome do segurado:

Data de Nascimento:

Estado Civil: Selecione um Estado Civil Solteiro(A) Casado(A) Separado(A) Divorciado(A) Viúvo(A)

CPF:

RG:

Data de Expedição:

Orgão Expedidor:

N° de Registro da CNH:

Profissão:

Email:

Telefone:

Celular:

Segurado é o principal condutor?

TIPO DE SEGURO:

É seguro novo ou trata-se de renovação?

Qual a companhia pela qual encontra-se segurado atualmente?

Qual a classe de bônus atual?

Qual a data final de vigência do seguro?

Teve sinistro na última vigência?

DADOS DO VEÍCULO:

Modelo Completo:

Ano de fabricação:

Ano do modelo:

Quantidade de portas:

Placa

Chassi:

Cor:

Renavam:

PERFIL:

Tem garagem fechada para o veículo na residência

Qual a utilização do veículo? Particular/ lazer ou Comercial/ profissional ou uso misto( particular e comercial)

Utiliza o veículo 2 ou mais dias da semana para prestação de serviços ou visitas a clientes/fornecedores?

Utiliza o veículo como meio de transporte para o trabalho?

Tem garagem fechada para o veículo?

Utiliza o veículo como meio de transporte para a faculdade?

Tem garagem fechada para o veículo?

Tem algum condutor habilitado com menos de 25 anos de idade que dirija o veículo?

Qual o sexo?

CEP per noite: